Заказ. Нова пошта

Замов сейф-бокс для себе та/або партнера, відповівши на наступні питання анкети.

Стать Чоловік Жінка Інша

Дата народження

День

Місяць

Рік

Чи проходили Ви тест на ВІЛ протягом останніх 12 місяців: Так Ні

Ваш результат: Позитивний Негативний

З ким Ви практикуєте сексуальні контакти: З чоловіками З жінками З чоловіками та жінками

Для кого Ви берете сейф-бокс: Для себе Для партнера Для друга/подруги «1+1» Для себе та партнера

Прізвище

Ім'я

По батькові

Перша літера імені матері (для створення Вашого унікального коду клієнта та конфіденційності даних)

Телефон

Область:

Населений пункт:

Відділення Нової пошти:

Коментар

Даю згоду на обробку та використання особистих даних Обов'язкова умова реєстрації